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         關(guān)于貴州首鋼水城鋼鐵（集團）有限責任公司“1·31”煤氣中毒等兩起較大事故的通報

　　　　　　　　　　　　          　安監總廳管四〔2018〕8號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團安全生產(chǎn)監督管理局，有關(guān)中央企業(yè)： 
  　2018年1月31日19時(shí)30分左右，位于貴州省六盤(pán)水市的首鋼水城鋼鐵（集團）有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)水鋼）能源公司在對余熱發(fā)電9#鍋爐檢修作業(yè)中發(fā)生一起煤氣中毒較大事故，造成9人死亡、2人受傷。2月5日凌晨3時(shí)左右，位于廣東省韶關(guān)市的韶鋼松山有限公司在7#高爐余壓發(fā)電檢修作業(yè)完成后，引送煤氣開(kāi)啟盲板閥過(guò)程中，發(fā)生煤氣泄漏中毒較大事故，造成8人死亡、4人重傷、6人輕傷，事故原因正在調查中。國務(wù)院領(lǐng)導同志對此高度重視并作出重要批示，要求深刻吸取事故教訓，嚴肅查處問(wèn)責，督促各地區、各鋼鐵企業(yè)切實(shí)抓好安全生產(chǎn)各項工作的落實(shí)落地，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。 
　　為深刻汲取事故教訓，舉一反三，切實(shí)加強鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范和遏制同類(lèi)事故發(fā)生，現將有關(guān)情況通報如下： 
　　一、“1?31”事故基本情況 
　　1月23日，與水鋼簽訂鍋爐維修承包協(xié)議的公司進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)。1月31日，該公司安排8人（全部遇難）對9#鍋爐進(jìn)行爐內耐火磚砌筑作業(yè)，其中4人通過(guò)人孔進(jìn)入爐內負責砌筑，4人在爐外平臺負責運送砌筑材料。19時(shí)30分左右，爐外1人電話(huà)告知水鋼能源公司作業(yè)現場(chǎng)監護負責人（該負責人與另外2名現場(chǎng)監護人員均未在現場(chǎng)）鍋爐內有煤氣，隨后又返回現場(chǎng)作業(yè)?，F場(chǎng)監護負責人電話(huà)通知另外2名現場(chǎng)監護人員（1人遇難、1人受傷）到現場(chǎng)組織施工人員撤離；同時(shí)向水鋼能源公司調度報告。調度隨即安排1名員工（受傷）到現場(chǎng)封堵水封。19時(shí)45分左右, 現場(chǎng)監護負責人到達9#鍋爐入口處時(shí)，攜帶的便攜式一氧化碳報警儀顯示已爆表（超過(guò)量程1000ppm），故其未進(jìn)入現場(chǎng)，等待煤氣防護站人員到現場(chǎng)后佩戴空氣呼吸器開(kāi)始實(shí)施搜救。21時(shí)左右，11人全部送往醫院救治。2月1日1時(shí)51分，9人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，2人獲救。 
　　據初步調查分析，事故原因是：由于隔斷煤氣的蝶閥、水封功能失效，大量高壓高爐煤氣通過(guò)蝶閥、擊穿水封、經(jīng)過(guò)管道進(jìn)入鍋爐爐內，并擴散至鍋爐周邊，造成作業(yè)人員傷亡，盲目施救造成監護人員傷亡，導致傷亡擴大。事故詳細原因正在進(jìn)一步調查中。 
　　二、“1?31”事故暴露出的問(wèn)題 
　　該起事故暴露出水鋼在檢維修作業(yè)過(guò)程中安全管理不落實(shí)、有章不循、應急處置不當以及從業(yè)人員安全素質(zhì)差等嚴重問(wèn)題，主要是： 
　?。ㄒ唬┰O備設施管理不到位。水鋼日常安全管理制度落實(shí)不到位，未對煤氣管道隔斷設備進(jìn)行定期檢測、校驗，使其保持完好狀態(tài)。 
　?。ǘz維修作業(yè)安全確認不落實(shí)。在檢維修前安全條件確認時(shí)或作業(yè)過(guò)程中未能發(fā)現蝶閥功能失效，未能及時(shí)發(fā)現水封表層結冰無(wú)法正常補水造成水封水位降低的重大隱患，導致蝶閥不能有效阻隔高壓煤氣，水封被擊穿。 
　?。ㄈ┌踩坏琢饔谛问健，F場(chǎng)施工作業(yè)安全交底、施工作業(yè)人員安全培訓走過(guò)場(chǎng)，現場(chǎng)作業(yè)人員未真正掌握煤氣泄漏時(shí)的應急技能，在發(fā)現煤氣泄漏的第一時(shí)間沒(méi)有組織施工人員撤離；而是在既沒(méi)有弄清原因、又沒(méi)有采取防護措施的情況下，報告后又返回現場(chǎng)，喪失了組織逃生的最佳時(shí)機。 
　?。ㄋ模┍O護責任落實(shí)不到位?，F場(chǎng)監護人員未認真履行監護責任，擅離監護崗位；安全素質(zhì)不高，接到煤氣泄漏報告后，未第一時(shí)間要求現場(chǎng)作業(yè)人員立即撤離，監護能力嚴重不足。 
　?。ㄎ澹碧幹貌划?。應急救援預案針對性不強，應急處置存在嚴重失誤，事故發(fā)生后先行到場(chǎng)的兩名監護人員在未采取任何防護措施的情況下盲目進(jìn)入現場(chǎng)施救，造成自身傷亡，損失進(jìn)一步擴大。 
　　三、下一步工作要求 
　　當前，鋼鐵企業(yè)安排檢維修工作增多，加上極端天氣等影響鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)的不利因素較多，易引發(fā)生產(chǎn)安全事故。針對這兩起事故暴露出的問(wèn)題，提出以下要求： 
　?。ㄒ唬┣袑?shí)加強鋼鐵企業(yè)檢維修工作的安全確認和監督檢查。檢維修工作歷來(lái)是企業(yè)安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節，也是事故多發(fā)的重要環(huán)節。各級安全監管部門(mén)要認真貫徹落實(shí)全國安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議和全國安全生產(chǎn)工作會(huì )議精神要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，高度重視企業(yè)檢維修工作的安全監管工作，督促企業(yè)深刻汲取這兩起事故的教訓，舉一反三，切實(shí)落實(shí)檢維修方案審核、相關(guān)方責任、交叉作業(yè)協(xié)調、設備設施安全確認、安全技術(shù)交底、作業(yè)人員安全培訓、監護人員配備及現場(chǎng)監護等主體責任，切實(shí)防范事故發(fā)生。 
　?。ǘ┰鷮?shí)推進(jìn)鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專(zhuān)項行動(dòng)?；趯Ξ斍颁撹F企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的分析和研判，國家安全監管總局已印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專(zhuān)項行動(dòng)的通知》（安監總管四〔2018〕6號），對鋼鐵企業(yè)煤氣儲存運輸使用、高溫熔融金屬、檢維修作業(yè)等方面存在的重大生產(chǎn)安全事故隱患開(kāi)展全面對標排查治理專(zhuān)項行動(dòng)。各級安全監管部門(mén)要及時(shí)按要求制定方案，抓好落實(shí)。要強化執法力度，檢查中發(fā)現企業(yè)存在重大生產(chǎn)安全隱患仍未采取任何措施進(jìn)行整改的，要按照法律法規規定嚴厲處罰；對整治不認真、整改不到位的企業(yè)，要按照上限給予處罰，采取停產(chǎn)整頓措施，并對有關(guān)責任人進(jìn)行責任追究。 
　?。ㄈ┲攸c(diǎn)做好鋼鐵企業(yè)煤氣作業(yè)等重點(diǎn)環(huán)節的安全管理工作。各級安全監管部門(mén)在執法檢查中要突出重點(diǎn)，重點(diǎn)督促檢查企業(yè)煤氣安全管理，通過(guò)執法促進(jìn)鋼鐵企業(yè)主體責任落實(shí)。鋼鐵企業(yè)要針對煤氣作業(yè)和檢維修等重點(diǎn)環(huán)節，完善制度，強化現場(chǎng)管理，切實(shí)做好煤氣作業(yè)的停產(chǎn)、復產(chǎn)和檢維修工作；要認真分析煤氣作業(yè)風(fēng)險，制定有針對性的煤氣事故專(zhuān)項應急預案，做好現場(chǎng)監護等工作，確保安全生產(chǎn)。同時(shí)，鋼鐵企業(yè)對安全生產(chǎn)設備設施應按照設備使用要求和計劃及時(shí)進(jìn)行檢（維）修；要推廣和采用安全可靠的新技術(shù)、新工藝、新設備，淘汰落后的工藝和設備，改善安全生產(chǎn)條件，提升設備的安全性能，確保重點(diǎn)環(huán)節安全，防范事故發(fā)生。 
　?。ㄋ模┨岣邚臉I(yè)人員的安全意識和操作技能。各級安全監管部門(mén)要加強監督檢查，督促轄區內鋼鐵企業(yè)認真組織企業(yè)員工和臨時(shí)進(jìn)廠(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全和應急救援教育培訓，增強作業(yè)人員的安全意識和安全知識，掌握相關(guān)安全知識和應急救援知識，提高遇險時(shí)的自救和互救能力。要特別加強對檢維修作業(yè)現場(chǎng)監護人員的培訓，確保在檢維修監護期間不脫崗，發(fā)現異常情況時(shí)能立即停止作業(yè)，并采取正確的應急處理措施。 
　?。ㄎ澹┯嘘P(guān)中央企業(yè)和鋼鐵企業(yè)集團公司要切實(shí)做好企業(yè)安全生產(chǎn)統籌管理工作。各有關(guān)中央企業(yè)和各類(lèi)鋼鐵企業(yè)集團要切實(shí)擔負起本企業(yè)、本集團的安全管理職責，落實(shí)企業(yè)、集團安全生產(chǎn)主體責任。要按照本通報和《國家安全監管總局關(guān)于開(kāi)展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專(zhuān)項行動(dòng)的通知》（安監總管四〔2018〕6號）的要求，抓好本企業(yè)、本集團內部各企業(yè)工作的落實(shí)，對于不落實(shí)和工作不力的，相關(guān)安全監管部門(mén)要嚴肅追究企業(yè)、集團公司有關(guān)人員的責任。 
　　請各省級安全監管部門(mén)迅速將本通報傳達到轄區內有鋼鐵企業(yè)的各級安全監管部門(mén)和所有鋼鐵企業(yè)，集團公司傳達到集團所有鋼鐵企業(yè)，并切實(shí)督促抓好貫徹落實(shí)。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                              　國家安全監管總局辦公廳 
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